美国医改专题（五）

    对于那些能够在前期针对不确定风险池妥善管理索赔成本，进而将业务重点转向零售端的承保人来说，私人保险的扩张为其带来了发展机遇。与此同时，由于定价不确定性和潜在逆向选择问题，医疗保险承保人也将面临众多挑战。本文英文原文选自瑞再2014年2月报告：“The healthcare reform in the US: Key provisions and implications for health insurers”。

    第三部分：对保险公司的影响

    增长机会

    平价医疗法案(ACA)和医疗补助计划扩展中的个人强制保险规定与雇主强制保险规定将增加拥有健康保险的人群。根据美国国会预算局(CBO)预计，通过这个交易市场，购买健康保险的个体数量将在2014年达到六百万，并且在2018年前达到两千五百万。新的被保险人将包括目前无保险的人群，由于其未达到最低福利标准而使得个人保险计划被终止的被保险人，退出雇主提供型保险的人，那些没有雇主补贴，仅仅拥有单一渠道健康保险计划而不符合国家老年人医疗保险制度的早期退休者，以及取决于收入水平而徘徊于医疗补助计划和保险交易所方案的低收入人群。

    新交易市场扩展了个人保险的范围，为了利用其所带来的增长机会，健康保险公司需要将目前主要的企业对企业的分配模型转变成以零售为重点的模式。许多健康保险公司仍在评估其利弊，至少到2014年，一些公司仍决定保持在边缘地带。这是出于对成本的担忧，因为当大量的过去未承保、健康状况不佳的被保险人在交易市场签署保险时，成本将很难控制。对于承保者来说，主要的挑战是制定策略，使其在提供具有竞争性的产品的同时控制理赔成本。目前正在测试的一种方法是在保持较低保费的前提下，为保险公司提供高性能的网络方案。在从雇主提供的团体保险向个人保险逐渐转变过程中，尝试在交易所开展成功策略并建立强大影响力的健康保险公司在长期可能会受益。

    随着公共交易所的建立，健康保险公司、保险经纪公司和员工福利咨询公司也开始联合建立私有交易所。私有交易所为雇主提供了一个选择权，其可以选择向员工提供福利时由收益确定型（DB）向缴费确定型（DC）转变，正如养老金的过渡。在私有交易所，交易的赞助人与健康保险公司谈判并为雇主提供选择，雇主再选择如何向其雇员提供健康保险。私有交易所由怡安翰威特、布鲁姆健康保险公司、巴克咨询公司、Liazon集团、和美世咨询公司提供。其中，有些公司针对于倾向自保的大型雇主（拥有超过500个员工），一些大型雇主近期宣称他们正在将一些员工和退休人员转向私人交易所。

    许多低收入美国人在公共交易所能够享受到的政策和补助并不适用于私人交易所中的参保人，私人交易所仍然处于发展初期，其产品也正在开发。健康保险公司基于每个雇主团队的人口统计资料、方案设计和损失经验来为其方案定价，并未通过集合雇主、为承保目的来应用规模经济。在私有交易所，就总成本来说，雇主全额资助的健康保险方案要高于自保方案。这抑制了一些保险公司向私人交易所转移健康保险方案，虽然许多公司正在寻找机会，转变为以缴费确定型的方式来提供健康保险福利。在长期来看，假如能够顺利转变功能，并且规模经济的确能助于减少保险成本，那么交易所将很有可能促进由目前以雇主为中心的健康保险模式向以个人为中心的市场化模式转变。这很有可能伴随着由雇主到个人的成本转移。

    交易所还为分销团体寿险和残疾险产品提供了一个新渠道。在小企业医疗选择（SHOP）和私有交易所，健康保险方案都可以销售附加险。随着扩张到一个更复杂的市场所带来的不确定性，许多团体寿险和残疾险承保者仍然在开发其交易所策略，并且评估潜在团体保险机会。

    医疗保险提供和支付系统的结构性改变

    作为医疗救助体系的扩展以及购买个人保险补贴的结果，政府将会为更大份额的国民健康支出提供基金。最新的美国国会预算局项目显示在公共健康项目（老年人医疗保险制度、医疗救助体系和儿童健康保险计划）的联邦支出和交易所补贴在2038年将占GDP的8%，与此相比，2013年仅为GDP的4.6%。越来越多的国家参与医疗融资以及使联邦支出需要控制在一个长期可持续发展路径上，这都为政府控制医疗成本的增加提供了强有力的激励。

    平价医疗保险法案的一个目的正是引进并测试新的医疗实施及支付系统。通过责任医疗组织（ACO）的推动，平价医疗保险法案鼓励由服务付费系统向新的实施偿付系统转变。服务付费系统中，医院和医师主要根据其提供的照护种类和数量收取费用，而新系统更重视质量而非数量，鼓励供应者通过金融激励措施提供更具成本效益的照护。另外，商业保险公司更重视具有成本效益的传递，通过引进激励措施来使医院达到质量和成本目标。最后，自从衰退期，更高的保费、免赔额、相关费用和更严格的承保范围所带来的成本转变更明显，消费者也更注重节约成本。

    这些变化将影响所有的健康保险行业的参与者。由于控制医疗保险成本的激励措施在提供者、付费者和医疗保险的消费者间变得更密切相关，不必要的过度消费将会随着时间而下降。初级看护医师、专家及医院等不同看护提供者之间的合作，将被视为减少过度消费的重要因素。出于这个原因，许多医院已经要求进行医师培训。
 
    更进一步，随着健康保险公司收购医疗团体、大医院收购保险公司以获得承保经验，保险服务提供方、行政单位和保险公司之间的界限变得越来越模糊。这个趋势仍在继续。对于涉及到医疗保险实施的利益相关者的经济激励，付费方的融合为这种经济激励提供了更紧密的一致性，这为改善成本效益提供了潜在可能，然而，这也可能创造潜在的利益争端。

    定价不确定性和逆向选择风险

    对于健康保险公司来说，参与交易所带来的增长机会伴随着监管压力和较高的不确定性。新参保人群存在大量不确定性因素，这些可能影响承保者关于策略和定价假设的预期。保险公司决定在交易所提供保险方案，而对于将购买健康保险的个人群体的特点缺乏经验，利率设定成了一个巨大的挑战。一些承保者为避免风险而谨慎定价，另外一些为获取市场份额，定价更为激进，故利率设定策略具有差异性。许多地区监管机构的利率审核需要健康保险公司遵循原始文件降低利率。

    参与交易所的效果将很大程度上依赖于申请中年轻健康人群与次健康人群的风险池平衡。如果大部分高风险消费者在交易所购买保险，而健康人群选择支付罚款（即所谓的逆向选择问题）。由于承保的高风险预期而导致高保险费，保险公司将会经受损失并且保障范围将会无法承受。平价医疗保险法案带来了保险的普遍可及和团体费率，这对于投保前已经存在疾病的人群和接近退休年纪的人群具有较大益处，这两个群体普遍具有更高的医疗成本。一些有严重健康问题的员工目前采取雇主赞助的保险方案，他们不能够选择提前退休并且在交易所购买保险。如果这种行为具备广泛的基础，这将会偏离平衡性，而转向非健康的投保群体。另外，补贴保险可能今年将首次加入选择进程，这将会在更大的医疗成本下导致更大的收入压力。

    为避免行政压力，中小型雇主被鼓励向自保方案转移，同时平价医疗保险法案具有更大的监管复杂性，在这些情况下，更多的逆向选择可能会增加。当员工健康且年轻时，企业倾向于选择自保方式，但如果由于工人年老或健康状况下降而导致工作场所风险加大，那么将会把雇员推向交易所市场或者退回全额投保市场。这将会在交易所和团体保险市场都造成逆向选择问题。关于这种策略将广泛传播的担忧促使了几个州的保险监管限制了止损保险的发展，止损保险为自费的健康保险方案抵御巨灾损失提供了保障。数个州的法律制定者已经采取行动在限制小型雇主中的止损保险。多种方案已经被实施了，包括制定最小的止损点，在与小型团体保险市场上的全额保险方案相同的承保和利率条件下，监督小型雇主的止损保险规模，或者将其取缔。

    3R——再保险、风险走廊和风险调节规则——已经实施，用于在商业个人和小型团体保险市场保护消费者，使其免受高于平均水平的风险池所致的损失。然而，断言这些条款将会如何有效率还为时过早。虽然再保险将一部分理赔风险转移给了政府，但这也并不能保证从保险人和雇主到再保险池的保费贡献能够涵盖所有的索赔要求。另外，风险调节条款可能会造成一些道德风险问题。例如，一些方案可能看似吸引那些有着某种慢性病的个人运用专业网络有效地管理索赔，并受益于高风险调节机制。

   （未完待续）

   （编译：陈哲）

   （以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及918棋牌娱乐平台官网入口网址是多少 的观点和立场。）

    【英文原文】

    http://media.swissre.com/documents/The_healthcare_reform_US.pdf