美国医改专题（四）
随着新规的实施，当地医疗保险承保人需要适应新的市场环境，保险提供者与付款者的界限日益模糊，来自成员运营保险机构的竞争日益激烈。这些挑战由系统内抑制成本增加的压力所驱动，并且随着消费者、保险提供者和付款者利益的不断趋同而加剧。发展成功的伙伴关系和创新更具弹性的商业模式，成为在该领域生存和发展的关键因素。本文英文原文选自瑞再2014年2月报告：“The healthcare reform in the US: Key provisions and implications for health insurers”。
医疗补助资格拓展
平价医疗法案拓宽了医疗补助资格，自2014年起，几乎所有65岁以下，收入不超过联邦贫困水平138%的人均可享受医疗补助。为帮助各州为医疗补助资格的拓展融资，联邦政府将为其承担大部分费用（2014-2016联邦政府承担100%，2020年前逐步减至90%并随年下降）。最高法院规定允许各州退出医疗补助拓展计划且不会因此失去获取现存联邦计划资金的资格（医疗补助拓展计划最初由平价医疗法案强制规定）。这样一来，各州参加医疗补助拓展计划与否将由州政府与立法机构全权决定。截至2014年1月24日，26个州与哥伦比亚特区决定加入医疗补助拓展计划，3个州正在考虑加入，而其余21个州则决定不加入或倾向于不加入。据国会预算办公室估计，医疗补助拓展将会增加800万参保人口。随着时间的推移，如若医疗保险改革成功，更多的州可能会参与医疗补助计划的拓展。
消费者保护
平价医疗法案囊括了一系列关于消费者保护的条款：
禁止因既存情况拒绝承保：承保人不能因为投保人的既存健康状况而拒绝承保，亦不能因此向投保人征收更高的保费。
社区保险费率：医疗保险费率的差异只能基于年龄、地理位置、家庭规模和吸烟状况的不同，不能因为健康状况与性别的差异而变动。针对老年人的保险费率与针对年轻人的保险费率最高为3：1，一些州没有严格年龄保险费率限制，该比例可能高达5：1或6：1。这些保险费率规定将适用于州保险交易所提供的保险产品，以及交易所以外拥有100名以上员工的雇主所购买的全额保险。
基本医疗福利规定：从2014年1月起，所有新的保险计划必须包含各州基准计划规定的一系列基本福利。各规定都针对多种保险级别，如白金级、黄金级、白银级以及青铜级，设定了成员成本分摊的最大值，然而每一计划都必须平均至少承担参保人医疗成本的60%。此外，封闭网络的承包人若要参与医疗计划，必须显示他们拥有足够多的医生和医院来为其成员提供适当的服务。
2013年11月14日，为了回应越来越多的批评（这些批评指出奥巴马总统允许任何人在自愿情况下保留现存保险单的承诺与法律规定相矛盾），奥巴马政府宣布将使用“执行自有裁量权”以推迟2014年平价医疗法案关于现已生效保险计划的市场改革。奥巴马与各州保险监管者同意在一年时间内，将由各州来决定是否允许消费者保留那些因与医疗保险法案下的基本福利规定相悖而被取消的保险单。州保险监管者已经对这一临时变化及其带来的不确定性和不同保险单采用相异规定对交易所风险池和定价的影响表示了担忧。
医疗损失率阈值：医疗损失率最小值的设定旨在控制保费中流向非医疗开支的比例，如行政管理、市场营销、日常开支及利润。在大型集团市场（拥有50人以上员工的雇主，医疗损失率阈值被设为85%，而在个人及小型集团市场这一比率为80%。如果承保人的医疗损失率低于规定阈值，其必须通过部分退款来补偿参保人。
保险赔偿费不设年度或终身上限：平价医疗法案在2010年9月取消了所有保险计划对终身保险赔偿费的限制。保险赔偿费的年度上限也有所提高，并将在2014年1月初完全取消。
允许年轻成年人在26岁之前保留在父母的保险计划之中：能够通过其雇主获得医疗保险或父母一方已参与联邦医疗保险的子女除外。
申诉权：消费者有权对2010年3月23日之后创立的医疗保险计划所做的决定提请申诉，以拒绝为外部独立决策人付款。
对保费不合理增加的州级审查：专家将会对保费大幅增加的提议(>=10%)进行评估，以确保它们是基于合理的成本假设和确凿证据。平价医疗法案将为保险费率审查拨款2.5亿美元，来协助各州建立保险费率审查办公室。
改善系统绩效新途径
平价医疗法案包括了一系列旨在测试服务交付与付款新途径的条款，以此来提升效率并抑制医疗保险开支的攀升。2013年1月，平价医疗法案开始为联邦医疗保险中一个新的试点计划融资，该计划测试了关于住院病人和出院后服务的捆绑付款系统。该计划旨在改善同步治疗的治疗效果并防止成本高昂的医院重新接纳。它将运作3年时间，若能成功降低医疗保障成本，便广泛推广。另一试点计划基于重新接纳率，针对医院的绩效付款系统进行测试，来检验增加责任能否带来绩效的提高。
另一试点计划鼓励建立责任医疗组织（ACOs），以期将医院、医生及其他护理人员纳入一个总实体组织，在保障医疗服务的前提下，节约成本。可信赖医疗组织的数目正在不断增加，其中许多是由医生团体、医院以及私人承保人推动的。
平价医疗保险还为“比较效益研究”提供资金支持，该研究着眼于如何改善医疗保障系统以及应利用何种方法来降低医疗成本。其它的试点计划和举措旨在改善预防机制、提升个人健康水平。它们鼓励雇主和私人保险计划建立个人健康奖励项目并增加对医疗补助计划与联邦医疗保险计划中预防性服务的资金支持。
此外，建立独立支付顾问委员会(IPAB)来监管联邦医疗保险开支的增加，并提出成本控制措施。当参保人的人均开支增速高于消费者物价指数增速时，独立支付顾问委员会将对联邦医疗保险提出削减成本的建议。如果不被国会阻止，这些决定将具有约束力。
保费稳定计划--3Rs计划
保费稳定计划（3Rs）包括再保险，风险走廊及风险调整规定，旨在降低逆向选择风险，并鼓励医疗承保人通过购买低于平均水平风险池的保险计划来加入州医疗保险交易所。
再保险计划必须由各州建立。若一州选择不建立此计划，卫生与公共服务部将代替此州执行再保险功能。再保险计划对于参与医疗保险交易所的承保人至关重要，因为他们缺乏相关经验去了解谁将会签订保险。该计划将在未来三年（2014－16）为个人交易所的参保人缴纳高昂索赔成本，这笔资金将来自于加入全额保险及自筹资金医疗保险计划的承保人和雇主所付的保费。
风险调整将资金从风险较低的保险计划转移到风险较高的保险计划（例如拥有更多慢性疾病患者的保险计划）。运作州立交易所的州有资格建立并运行风险调整计划，对于剩余各州，卫生与公共服务部将待其运作该计划。风险调整计划属于永久性条款。
风险走廊通过限制医疗保险计划的损失与收益来保护其免受不精确保险费率设定的影响。这一条款适用于个人与小型集团市场上的医疗保险计划。它由卫生与公共服务部主导并将在未来3年的过渡时期（2014－2016）运作，以确保承保人能够积累经验，测试保险费率并做出必要调整。
（未完待续）
（编译：姚文豪）
（以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及918棋牌娱乐平台官网入口网址是多少 的观点和立场。）
【英文原文】
http://media.swissre.com/documents/The_healthcare_reform_US.pdf
