美国医改专题（三）
在个人医疗保险和雇主医疗保险的新规定中，强制医疗保险引起不少争议。公共保险交易所和消费者运作及导向计划(CO-OPs)的引入，为公民购买医疗保险提供了多种选择。尽管遭到一些反对，并且医疗改革中一些关键条款的实施受到拖延，但平价医疗法案已从根本上改变了美国医疗保险的准入途径，法案的实施也已基本步入正轨。本文英文原文选自瑞再2014年2月报告：“The healthcare reform in the US: Key provisions and implications for health insurers”。
第二部分：患者保护与平价医疗法案的关键规定
本部分主要探讨平价医疗法案的关键规定，实施时间表及当前实施状况。
个人医疗保险规定
平价医疗法案框架下的个人医疗保险规定自2014年生效。它要求个人自行或通过雇主购买医疗保险，否则将受到税收惩罚。平价医疗法案同时向收入未超过联邦贫困水平四倍的个人提供补贴，以帮助他们在交易市场上购买医疗保险。个人强制医疗保险规定是平价医疗法案中最具争议的条款，却对法案的成功至关重要。比如，马萨诸塞州经验证实全民医保因其囊括了未投保的年轻健康人群，将会导致更广泛的风险分摊。这将创造一个更为平衡的保障体系，在此体系中，不论人们健康与经济条件如何，均能获得医疗保险。
目前绝大多数未投保的人都属于低收入群体，他们可以通过以下两种途径免费获得保险：其一，在联邦医疗补助计划拓展成为平价医疗法案组成部分之后参加这一计划（仅限于选择拓展这一计划的州）；其二，在政府协助下在交易市场购买保险。高收入群体同样能够在交易市场上购买保险，不过他们将不享受任何补助，这一群体中的某部分人，尤其是年轻健康人群，也许会决定不购买保险而缴纳罚金。罚金的数量将会因年而异，在2014年，没有医疗保险的个人将要缴纳95美元或其收入的百分之一（最高不超过285美元），缴纳金额以两者中最高者为准。
雇主医疗保险规定
雇主强制医疗保险规定要求，50人以上的公司需为其全职员工购买医疗保险，否则将要缴纳罚金。50人以下的小企业将免于这一责任。然而，为了鼓励小企业为其雇员购买医疗保险，平价医疗法案将会为雇员在25人以下，并且依然为其员工购买医疗保险的公司提供税收抵免（税收抵免已于2010年生效）。2013年7月，奥巴马政府决定将雇主强制医疗保险规定推迟至2015年实施。2014年2月，奥巴马政府再次将针对雇员在50到99人的企业的雇主强制医疗保险规定推迟至2016年实施。此外，其还允许大企业（员工在100人以上）进行渐进式的保险覆盖。若要避免罚款，这些企业需在2015年之前为其70％的员工提供保险，这一比例需在2016年之前达到90％.规定的推迟实施使政府得以简化针对雇主的报告要求，而这些报告要求如今被许多公司视为毫无必要的累赘。这一推迟同样给了雇主更为充裕的时间来决定他们应该如何调整其医疗福利政策以适应当前全新的监管环境。
公共保险交易所
为了全面普及医疗保险，美国新成立了公共医疗保险交易所，个人和小型雇主可以在这一交易所在线购买医疗保险。大型雇主（员工在100人以上）进入交易所的期限被推至2017年，届时各州将决定是否允许大型公司在本州交易所购买团体保险。交易所的开放注册始于2013年10月，而医疗保险计划于2014年1月1日生效。
在平价医疗法案下，各州必须创立医疗保险交易所，这一交易所可以基于以下三种选择之一进行运作：（1）以州为单位的交易所，各州将决定其市场结构，并对市场治理和医疗合同负责；（2）由卫生与公共服务部（HHS）运作的联邦便利交易所；（3）州与联邦政府合作交易所，在这一交易所州政府将与卫生与公共服务部携手负责联邦便利交易所的运作与发展。17个州宣布建立以州为单位的交易所，7个选择了合作交易所模式，27个默认为政府协助的交易所。（见表1）在公共交易所，国家级健康保险公司例如安泰，联合健康和信诺与区域型医疗保险计划和成员经营的消费者运作和导向计划（Consumer Operated and Oriented Plans）进行竞争。
表1：2013年5月底获医疗保险与医疗补助服务中心批准的公共保险交易所
尽管开始有些波折，政府已经选中医疗保险计划，确定了费率，并且于10月1日在国家交易所开放登记。在开放首日联邦健康保险交易平台受理拒绝设立单独保险平台的34个州的保险购买业务，开放首日就因为技术问题而瘫痪。但这些已经得到解决，注册数量也在不断上升。根据HHS发布的注册数据表明，截止到2014年2月1日，接近330万人在政府和各州独立的交易所购买了私人医疗计划。国会预算部预测2014年总共将有6百万消费者在交易所中登记注册私人医疗保险。
每个州交易所都至少有两家参与承保公司，各提供多种不同层级的保险计划（如灾难级，青铜级，白银级，黄金或铂金级）。多种类型的保险计划（如HMO，PPO，POS等）覆盖了各种层级，并囊括了一些至今仍被个人市场排除在外的服务，比如孕妇与心理医疗。保险计划的费率在各州大相径庭，这是由各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本的差异，以及各州费率审查对降低保险费率所起作用的差异造成的。
小企业可以通过新型商业医疗保障交易所，即小企业医疗选择（SHOP）为其雇员购买医疗保险。所有小于50人的企业均可在2014年进入小企业医疗选择交易所。这一规定的初衷是为雇员提供多种保险选择，然而规定的推迟实施已经导致大多数州的企业主目前仅能提供一种保险计划。多项选择的保险计划可于2015年起实施。在小企业医疗选择交易所购买保险的雇主和雇员，所付保险费用均免除税收。
消费者运作及导向计划（CO-OPs）
平价医疗法案中消费者运作及导向条款，可促进非盈利、成员运营的医疗保险公司发展。这一条款的主旨在于解决许多州和区域市场上，个人与小型企业平价医疗保险选择匮乏的问题，同时缓解对保险行业市场集中度增加的担忧。消费者运作及导向计划具有很强的消费者主导并开发创新性的交付与付款方式。消费者运作及导向计划的模式并不新颖，一些成功的医疗合作企业早已存在，医师和设施系统整合完善。
消费者运作及导向计划通常由联邦贷款资助，或由各种组织赞助，包括商业与社区领袖联盟，医生组织，医院系统，公会和社区组织。平价医疗法案最初为此项目拨款60亿美元，希望在每一州建立至少一个消费者运作与导向计划，但是资金后来被削减至20亿美元。对额外的消费者运作及导向计划的资助在2013年初业已终止，如今除了已经建立的24个消费者运作及导向计划以外，政府不再向任何新建计划提供低息联邦贷款。已建立的24个消费者运作及导向计划中的22个将于2014年在医疗交易所运作。
在对联邦贷款的申请中，消费者运作及导向计划引用了社区医疗、电子医疗数据以及外包作为其实现整合医疗、提升质量、降低成本的主要机制。每一消费者运作及导向计划均在开发其自身的发展路径，但他们的共同点在于通过强调护理协调、疾病管理、病人行为修正及对提供商的财政激励来改善结果。
（未完待续）
（编译：姚文豪）
（以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及918棋牌娱乐平台官网入口网址是多少 的观点和立场。）
【英文原文】
http://media.swissre.com/documents/The_healthcare_reform_US.pdf
