美国医改专题（二）

    本文将继续美国医改专题的第一部分内容——美国医疗保险系统，讲述美国私人健康保险，包括雇主自费保险和商业健康保险，以及健康保险计划的种类。本文英文原文选自瑞再2014年2月报告：“The healthcare reform in the US: Key provisions and implications for health insurers”。

   私人健康保险

    个人和集体基础上的私人健康保险通过不同渠道提供。既包括雇主自费（employer self-funded health plans）的健康保险（或自我保险），商业保险公司承保的保险，也包括蓝十字蓝盾（BCBS）组织这类托管医疗机构。商业健康保险公司和BCBS组织在广泛而多样化的市场领域内进行操作，它们的业务范围涵盖雇主发起的全额健康保险，补充医疗保险/医疗保险优先计划和医疗补助计划，还包括个人市场中销售给消费者的保险。
   （译者注：employer self-funded health plans 是由公司直接为员工提供团体健康保险，而并非经由职工与保险公司签约的方式为其提供医疗保险。）

   雇主自费保险

    雇主自费保险是私人健康保险市场中一个日益扩张的部分。为减少医疗保险成本，雇主们，尤其是那些大公司，越来越青睐此类保险。自我保险计划中，员工通过抵付、共同保险和共同支付等形式，承担一部分保费并支付一定比例的医疗费用，而公司则需承担支付受保服务其他成本的风险。与州立保险机构管辖的医疗保险公司不同，此类保险受1974年颁布的《雇员退休收入保障法》（Employee Retirement Income Security Act）管辖，这是一部托管养老金和医疗保险计划的法案。

    雇主采用自费保险有很多明显的好处。其中包括，可以节省保费，豁免州政府规定保险法规与缴税要求，医疗理赔数据获取权，在各州开展业务的雇主还可以享受一致的保险计划。自费保险计划中，雇主对保险计划的设计有更多控制权，还可以通过员工疾病管理项目来实施高成本效益的预防或治疗技术。

    自费医疗保险计划的雇主通常不需要参与计划的实施，而是指派一个第三方管理者（TPA）来处理保险计划的设立、裁决和理赔支付等事务。大型的TPA提供全套的健康保险服务（例如，付费服务、HMO、PPO、POS等），此外还会为药物、牙科、眼科、精神健康等其他保险安排分包保险公司。大多数自付费雇主公司，尤其是那些小公司，都会购买止损保险，从而限制自然灾害的个人理赔损失导致的超额风险或群体风险。

    2012年，雇主发起健康保险所涵盖的员工总人数中，有60%的员工参与的是自费项目，比2000年的49%有所上升。（见图3）大公司（员工人数＞5000）里这个比例更是高得多，有93%的员工目前在自费计划中，2000年该比例为49%。在员工人数为1000人到4999人的公司里，比例也有所提升，由2000年的69%上升至2012年的78%。比较来看，中小型公司则并未出现明显的上升趋势，自费保险计划的员工比例非常稳定。很可能是因为，中小型公司如果进行自我保险，则要面临更大的财务风险。但是，ACA的颁布还是提起了中小型雇主公司对自我保险的兴趣。 

图3：按公司规模划分的参与或部分参与自费保险计划的职工比例
（数据来源：凯撒研究所与医院研究与教育联合体（HRET）共同发起的1999－2013年雇主资助医疗福利调查）

   商业健康保险

    商业健康保险由雇主发起的全额自费计划，政府发起计划和个人保险构成，并由医疗托管公司、L&H和P&C保险公司共同承保。从2002年起，事故与健康险（A&H）的总直接保费以每年5.9%的速度增长至2012年的7380亿美元。托管医疗机构医疗保险的承保和管理者，占2012年A&H承保总保费的74%。（见图4）剩余部分是，L&H保险公司获得了承保保费的25%，而P&C保险公司占1%。
 

图4：A&H直接承保保费中L&H保险公司 、P&C保险公司与医疗托管公司所得收入比重
（数据来源：贝氏评级、瑞士再保险经济研究与咨询中心）

   健康保险计划的种类

    美国健康保险的主要类型包括：付费服务（传统医疗补偿）、托管医疗以及辅之以储蓄方案的高额减免的消费者主导医疗保险。由于雇主是医疗保险的主要提供方，员工所能接受的医疗计划仅限于雇主所提供的选择。大多（87%）提供健康福利的公司只提供一种保险计划。

    付费服务（FFS）或传统医疗补偿方案为医疗服务提供方的服务付费。保险公司并不能左右服务提供方的选择和医疗方案，对医疗服务的价格也没有多少谈判余地。这种模式一直盛行至20世纪80年代晚期，但此后医疗保健服务演变成了各种形式的托管医疗。尽管付费服务模式具有较高的灵活性，但是会鼓励过度医疗，并且其成本也明显高得多。提供此类医疗保险的雇主已经持续减少。2013年，FFS计划所保员工仅占1%，而1988年该比例为73%。（见图5）

    托管医疗计划使医疗服务提供者与保险公司的功能融为一体。保险公司根据保险的类型在网上与医疗服务提供者进行价格谈判，对服务使用也有了不同程度的控制权。主要的托管医疗保险计划有一下三种：

    •健康维护组织（HMO）：这类计划的参与者通常只能进行网络会诊。近年来，迫于消费者要求放松医疗管理的压力，HOM计划开始提供更多的“无限制”网络。由于消费者转投较少限制的保险计划，HMO的渗透率从2000年的29%下降到2013年的14%。
    •优选医疗机构（PPO）：相比HMO，PPO所受到的法律约束没有那么严格。计划的参与者有更多权限可以接受网下医疗，但是费用更高。21世纪初，PPO的份额迅速扩张，到2005年，已占61%，但是此后，接受此类保险的员工数占员工总数（2013年）的比例下降至57%。
    •记点服务计划（POS）：消费者选择一位初级护理医师，而医师则掌握下线推荐。POS计划的份额比较小，2013年为9%。

    引入消费者导向医疗计划（CDHP），使参与计划成员为医疗护理的成本负责，从而促进参与成员对医疗成本管理。CDHP是高额抵付计划，通常通过税收优先健康储蓄或者健康补偿账户（HAS或HRA）来支付抵付的医疗费用。2003年《处方药改进和现代化法案》签署后，2004年1月引入了HAS。由于越来越多的雇主选择仅向员工提供高抵付医疗计划这一种保险，参加高抵付健康计划的员工比例迅速上升，从2006年的4%上升至2013年的20%。

图5：2000－2013年医疗保险计划参保职工参与各类保险计划的比重（conventional：传统医疗补偿）
（数据来源：凯撒研究所与医院研究与教育联合体共同发起的2000－2013年雇主资助医疗福利调查）

（未完待续）

（编译：郑昭君）

（以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及918棋牌娱乐平台官网入口网址是多少 的观点和立场。）

【英文原文】
http://media.swissre.com/documents/The_healthcare_reform_US.pdf