美国医改专题（六）

    本文英文原文选自瑞再2014年2月报告：“The healthcare reform in the US: Key provisions and implications for health insurers”。本部分讲述了奥巴马医改对当地保险公司财政运营与监管所产生的影响。尽管平价医疗法案对医疗成本增加的影响仍不确定，我们有理由相信它所推动的根本性改革，会在长期对医疗成本产生积极影响。新的交付与付款模式已成为成本效率增长的催化剂。在平价医疗法案下，州政府财政约束以及医疗融资的角色，都会为在广泛范围内遏制医疗成本的上升创造有力基础。这将转化为对医疗保险费用的压力，并要求运作商提升运营效率，保持精益成本结构。

    保险条款竞争增加

    平价医疗保险法案的一个主要目标即为私人健康保险创造一个更具有竞争性的市场。许多健康保险公司仍然在评估新的机会和参与交易所而带来的风险。到目前为止，一些州的交易所明显比其他更具有竞争性。举例来说，加利福利亚、纽约、俄亥俄州、俄勒冈州的交易所有10家以上的保险公司为其提供相关产品。然而在另外一些州的交易所，提供健康保险方案的保险公司唯一竞争者即新的消费者运作及导向方案（CO-OPs）。根据消费者运作及导向方案国家联盟的研究表明，在那些具有消费者运作及导向方案的州，平均保险费比其他州低8.4%—9.4%。

    随着保险公司和消费者运营及导向方案对于参保者的健康保险特点和风险保护机制的进一步了解，竞争预期将会有明显提高。由于在起步阶段，消费者运作及导向方案通常具有高负债和费用支出，所以该方案的长期财务可行性仍然令人担忧。另外，消费者运作及导向方案在向大型雇主销售保险和运用联邦资金开拓市场时也面临着约束，这限制了其与商业保险健康公司竞争。消费者运营及导向方案可能会向健康再保险公司寻求风险和资金支持，从而增加其财务可行性。

    监管和会计挑战

    平价医疗法案（ACA）对健康保险公司引进了大量的新税收和费用，最重要的是过渡性再保险项目中的健康保险公司业务提供费和再保险费用。另外，ACA的相关规定对于健康保险公司造成了大量的监管和会计上的挑战。因为各州在交易所的组织架构和运营方面具有较大的灵活性，故在多个管辖范围内保险公司需要遵循多个监管标准。

    为降低健康保险公司风险而设计的保费标准化项目的实施，将会对商业个人和小团体市场运营公司产生重要影响和挑战。财务年报必须包含这些项目的应付及应收项，这意味着在缺乏原始经验的情况下，财务报告将基于市场的大胆假设。

    年终会计将对精算师和会计师尤其具有挑战性。3R的计算顺序和其对于医疗保险损失率的影响非常重要。再保险和风险校正计算将首先完成，风险走廊依赖于前两者的结果。在最终保费和赔付确定之后，有必要对于已经发生但未赔偿案件，再保险可覆盖能力以及运营商之间基于风险分数的传递进行评估。最后一步即医疗损失率的计算（在大部分州通常是80%），针对治疗费用、质量改善成本和保费税每个州都有自己的一套复杂体系。

    对医疗保险支出增长的影响

    由于2014年和2015年美国经济活动持续复苏以及GDP增长强劲，医疗保险支出增长速度的减缓将有可能逆转。在过去，医疗保险支出增长的预测趋于过高，据医疗保险和医疗救助服务中心近期的预测已经被下调（见图6）。支出的增长预计在2014年加快，这是由于通过医疗救助和交易所，过去未投保的个人将被纳入保险范围；此外，补贴保险的首次实施也促使一些未参保人可以进行保险计划选择，然而，除非产生的效果足够大，造成供给短缺等类似瓶颈，医疗服务增加是不会造成价格上涨的。

图6：人均医疗保险支出变化率，实际与预测对比图
资料来源：国家卫生开支预测（不同年份），医疗保险和医疗补助服务

    平价医疗保险法案对未来整体医疗成本的影响是不确定的，尤其在改革的初期，法案实施过程中伴随着许多滞后和不确定性。尽管如此，改革仍将会对医疗保险的实施和支付系统产生基础性的改变，这在长期极有可能对于医疗保险成本增长产生积极影响。

    大量的因素可能促进节省成本。第一，责任医疗组织（ACOs）的快速扩张和创新性的支付模型可能成为全面转变的催化剂，促使医保系统向低成本高效率服务的转变。另外，更少的无保险人群将减少无补偿护理的成本，这一成本目前是转移给纳税者、供应商、和私人健康保险公司。同时，人们能得到预防性护理，那么就会减少急性护理的需要和成本。最后，通过高免赔额和共同支付，保险公司与消费者共担增长的成本，这一趋势将持续倡导节俭服务，提高服务利用率。被保险人从雇主资助性方案到保险交易所的预期转变将会引发更强的成本意识，由于消费者自行查看和选择健康保险计划，很多将有可能从昂贵的广泛的健康保险方案转向更有效率的低成本方案。

    更多的保险人群意味着更多人群将能以协商的支付利率进入该系统，这类利率大多低于通常向无保险人群收取的费率。更进一步，通过医疗救助（Medicaid）扩展和对交易所的补助，政府在资助健康保险方面更深的介入能为控制成本增加创造长期的激励机制。以州为基础的关于保费利率增加的审查可能发展成为政策上行之有效的工具，同样，保险行业的保费限制将转变成为供给方的偿付佣金。同样，由于大部分个人付款者遵循联邦医疗保险在定价中的改变，联邦医疗保险和联邦医疗保险优先计划中支付利率的缩小预期将对商业保险公司的利率产生溢出效应。

   （编译：陈哲）

   （以上内容英文原文及图片均来自互联网，不代表“保险资讯”及918棋牌娱乐平台官网入口网址是多少 的观点和立场。）

   【英文原文】
    http://media.swissre.com/documents/The_healthcare_reform_US.pdf